Un tribunal fédéral a récemment révélé la pourriture au cœur du système de santé américain.

L'affaire, déposée devant le tribunal fédéral du district de Columbia, portait en partie sur les nombreux patients à faibles revenus, et même à revenus moyens, qui reçoivent des fabricants de médicaments des "coupons de participation aux frais" pour les aider à couvrir leurs dépenses en pharmacie.

Pour de nombreux Américains, ces coupons représentent la différence entre l'exécution d'une ordonnance et le renoncement à des soins vitaux. Mais ces dernières années, les assureurs maladie ont commencé à voler ces coupons, laissant les patients sur le carreau pour des dépenses bien plus élevées. Comme l'a noté le juge Carl Nichols dans une décision rendue en mai, les compagnies d'assurance "empochent pour elles-mêmes au moins une partie de l'aide".

Malheureusement, cette pratique est tout à fait légale. Et tant que les législateurs ne réprimeront pas ce genre de comportement grossièrement immoral, les géants de l'assurance et leurs alliés continueront à transférer les coûts sur les patients, avec des conséquences désastreuses pour la santé des individus et la société en général.

La plupart des Américains sont furieux du prix des médicaments sur ordonnance - et à juste titre. Les Américains paient plus pour leurs médicaments que les citoyens de tout autre pays développé.

Il est tentant de blâmer l'industrie pharmaceutique pour cet état de fait. Mais en réalité, les entreprises pharmaceutiques, bien qu'elles ne soient pas irréprochables, n'ont que très peu d'influence sur le prix que les patients paient à la pharmacie.

Le coût d'un médicament est principalement le résultat des décisions prises par les compagnies d'assurance et les "gestionnaires de prestations pharmaceutiques" (GPP) qu'elles engagent pour gérer les régimes de médicaments sur ordonnance et négocier des rabais avec les sociétés pharmaceutiques.

Les PBM sont plutôt bons dans ces négociations. Rien qu'en 2021, les sociétés pharmaceutiques ont accordé des concessions sur les prix des médicaments d'origine pour un montant stupéfiant de 204 milliards de dollars.

Le problème est que les PBM ne négocient pas au nom des patients. Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques cherchent à maximiser leurs propres profits et ceux de leurs clients assureurs. Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques prélèvent une part substantielle des économies négociées pour eux-mêmes et transmettent le reste aux assureurs. Ces derniers, à leur tour, utilisent les rabais pour offrir des primes plus compétitives dans le but d'attirer les assurés.

Mais économiser quelques dollars par mois sur les primes n'aide guère les patients les plus malades, qui prennent souvent plusieurs ordonnances.

Pour chacun de ces médicaments, les patients doivent généralement payer une quote-part ou une "coassurance" (un pourcentage fixe du coût d'un médicament) fixée par leur régime d'assurance.

Les assureurs fondent ce partage des coûts avec les patients sur le prix de liste non actualisé et non divulgué des médicaments, plutôt que sur le taux fortement réduit que les gestionnaires de portefeuille ont négocié. De ce fait, les patients paient beaucoup trop cher leurs médicaments.

Par exemple, disons que le prix d'un médicament est de 400 $ pour un mois d'approvisionnement et que le distributeur de l'assureur a négocié une réduction de 75 % - un scénario plausible pour de nombreux types d'insuline.

Et disons que la coassurance exigée par le régime d'assurance pour ce médicament est de 25 %. Cela signifie que l'assureur percevrait 100 $ du patient en coassurance, soit 25 % du prix courant de 400 $. Et il paiera ces 100 $ au fabricant.

Au bout du compte, l'assureur paie un total net de 0 $ !

La cupidité des assureurs ne s'arrête pas là. Comme l'a noté le juge Nichols, les assureurs ont commencé à s'attaquer aux coupons de réduction que de nombreuses sociétés pharmaceutiques remettent directement aux patients. En 2020, la valeur de ces coupons s'élevait à 14 milliards de dollars.

À l'heure actuelle, le gouvernement fédéral permet aux assureurs d'ignorer ces coupons de réduction lors du calcul de la franchise ou du plafond annuel des dépenses d'un patient. Ainsi, pour chaque dollar d'aide financière fournie par le coupon du fabricant, la franchise et le plafond annuel du patient augmentent d'un dollar, et l'assureur en tire un bénéfice équivalent.

Les assureurs et les gestionnaires de portefeuille ont même conçu des stratagèmes pour surfacturer les patients pour les médicaments génériques. Bien que les génériques soient toujours nettement moins chers que les médicaments protégés par un brevet, un nouvel article de chercheurs de l'Université de Californie du Sud révèle que les "pratiques de tarification opaques et obscures" des gestionnaires de portefeuille gonflent jusqu'à 20 % les dépenses des patients pour ces médicaments.

Ces pratiques des assureurs nuisent évidemment aux patients. Mais elles nuisent également à la société dans son ensemble. Lorsque les gens n'ont pas les moyens de payer les frais d'ordonnance, beaucoup sautent des doses et deviennent plus malades. La non-observance des médicaments a coûté au pays au moins 495 milliards de dollars et a contribué à plus de 275 000 décès prématurés en 2016, selon une étude publiée en 2018 dans The Annals of Pharmacotherapy.

Nous n'avons pas besoin de tolérer ce dysfonctionnement. Il existe des moyens éminemment judicieux d'empêcher les assureurs et les PBM d'escroquer les patients. Tout ce dont nous avons besoin de la part des législateurs, c'est d'un peu de courage politique.

Howard Dean est l'ancien président du Comité national démocrate et l'ancien gouverneur du Vermont.

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