Surprise dans les maisons de retraite : Les plans avantageux peuvent raccourcir les séjours à une durée inférieure à celle couverte par Medicare.

Après 11 jours passés dans un établissement de soins spécialisés de St. Paul (Minnesota) à la suite d'une chute, Paula Christopherson, 97 ans, a été informée par son assureur qu'elle devait rentrer chez elle.

Mais au lieu d'être soulagées, Mme Christopherson et sa fille se sont inquiétées car son équipe médicale a déclaré qu'elle n'était pas assez bien pour partir.

"Cela semble contraire à l'éthique", a déclaré sa fille Amy Loomis, qui craignait ce qui se passerait si le plan Medicare Advantage, géré par UnitedHealthcare, mettait fin à la couverture des soins en maison de retraite de sa mère. L'établissement a donné le choix à Mme Christopherson : payer plusieurs milliers de dollars pour rester, faire appel de la décision de la société ou rentrer chez elle.

Les prestataires de soins de santé, les représentants des maisons de soins infirmiers et les défenseurs des résidents affirment que les plans Medicare Advantage mettent de plus en plus souvent fin à la couverture des membres pour les services de maison de soins infirmiers et de réadaptation avant que les patients ne soient suffisamment en bonne santé pour rentrer chez eux.

La moitié des quelque 65 millions de personnes bénéficiant de Medicare sont inscrites à des plans de santé privés appelés Medicare Advantage, une alternative au programme gouvernemental traditionnel. Ces plans doivent couvrir - au minimum - les mêmes prestations que Medicare traditionnel, y compris jusqu'à 100 jours de soins infirmiers qualifiés en maison de retraite chaque année.

Mais les plans privés ont une marge de manœuvre pour décider de la quantité de soins en maison de repos dont un patient a besoin.

"Dans le cadre de Medicare traditionnel, les professionnels de la santé de l'établissement décident quand une personne peut rentrer chez elle en toute sécurité", explique Eric Krupa, avocat au Center for Medicare Advocacy, un groupe juridique à but non lucratif qui conseille les bénéficiaires. "Dans Medicare Advantage, c'est le plan qui décide".

Mairead Painter, vice-présidente de l'Association nationale des programmes d'ombudsman pour les soins de longue durée, qui dirige le bureau du Connecticut, a déclaré : "Les gens vont dans une maison de soins infirmiers, puis reçoivent très rapidement un refus, et on leur dit ensuite de faire appel, ce qui ajoute à leur stress alors qu'ils essaient déjà de récupérer."

Le gouvernement fédéral verse aux plans Medicare Advantage un montant mensuel pour chaque personne inscrite, quelle que soit la quantité de soins dont elle a besoin. Selon une analyse réalisée en avril par l'inspecteur général du ministère de la santé et des services sociaux, cette situation "peut inciter les assureurs à refuser l'accès aux services et au paiement dans le but d'augmenter leurs bénéfices". Les enquêteurs ont constaté que la couverture des maisons de retraite figurait parmi les services les plus fréquemment refusés par les régimes privés et qu'elle aurait souvent été couverte par le régime d'assurance maladie traditionnel.

Les centres fédéraux de services Medicare et Medicaid ont récemment signalé leur intérêt pour la répression des refus injustifiés de couverture des membres. En août, il a demandé l'avis du public sur la manière d'empêcher les plans Advantage de limiter "l'accès aux soins médicalement nécessaires".

Les limites imposées à la couverture des maisons de retraite interviennent après plusieurs décennies d'efforts des assureurs pour réduire les hospitalisations, des initiatives conçues pour contribuer à réduire les coûts et le risque d'infections.

Charlene Harrington, professeur émérite à l'école d'infirmières de l'Université de Californie-San Francisco et experte en matière de remboursement et de réglementation des maisons de retraite, a déclaré que les maisons de retraite sont incitées à prolonger les séjours des résidents. "La durée du séjour et le taux d'occupation sont les principaux indicateurs de rentabilité, ils veulent donc garder les gens le plus longtemps possible", a-t-elle déclaré. De nombreux établissements ont encore des lits vides, un effet persistant de la pandémie de COVID-19.

Le moment de quitter une maison de soins infirmiers "est une décision compliquée parce que vous avez deux groupes qui ont des incitations inverses", a-t-elle dit. "Les gens sont probablement mieux chez eux", dit-elle, s'ils sont en assez bonne santé, ont des membres de leur famille ou d'autres sources de soutien et un logement sûr. "Le résident devrait avoir son mot à dire à ce sujet".

Jill Sumner, vice-présidente de l'American Health Care Association, qui représente les maisons de soins infirmiers, a déclaré que son groupe avait des "préoccupations importantes" concernant les grands plans Advantage qui coupent la couverture. "Le plan de santé peut déterminer la durée de séjour d'une personne dans une maison de soins infirmiers sans même la voir", a-t-elle déclaré.

Le problème est devenu "plus répandu et plus fréquent", a déclaré le Dr Rajeev Kumar, vice-président de la Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine, qui représente les praticiens des soins de longue durée. "Il ne s'agit pas d'un seul régime", a-t-il ajouté. "Il s'agit de la quasi-totalité d'entre eux".

Comme les inscriptions à Medicare Advantage ont connu un pic ces dernières années, Kumar a déclaré que les désaccords entre les assureurs et les équipes médicales des maisons de soins infirmiers ont augmenté. En outre, dit-il, les assureurs ont engagé des sociétés, telles que naviHealth, basée au Tennessee, qui utilisent des données sur d'autres patients pour aider à prédire la quantité de soins dont une personne a besoin dans un établissement de soins qualifiés en fonction de son état de santé. Ces calculs peuvent entrer en conflit avec les recommandations des équipes médicales, a-t-il dit.

UnitedHealthcare, qui est le plus grand fournisseur de plans Medicare Advantage, a acheté naviHealth en 2020.

Sumner a déclaré que les maisons de soins infirmiers ressentent l'impact. "Depuis l'avènement de ces entreprises, nous avons vu des durées de séjour plus courtes", a-t-elle déclaré.

Dans un récent communiqué de presse, naviHealth a déclaré que sa "technologie prédictive" aide les patients à "profiter de plus de jours à la maison, et les fournisseurs de soins de santé et les plans de santé peuvent réduire considérablement les coûts."

Heather Soule, porte-parole de UnitedHealthcare, n'a pas voulu expliquer pourquoi la société a limité la couverture des membres mentionnés dans cet article. Mais, dans une déclaration, elle a dit que de telles décisions sont basées sur les critères de Medicare pour les soins médicalement nécessaires et impliquent un examen des dossiers médicaux et des conditions cliniques des membres. Si les membres ne sont pas d'accord, dit-elle, ils peuvent faire appel.

Lorsque le patient ne répond plus aux critères de prise en charge dans un établissement de soins qualifiés, "cela ne signifie pas que le membre n'a plus besoin de soins", a déclaré Mme Soule. "C'est pourquoi nos coordinateurs de soins s'engagent de manière proactive avec les membres, les soignants et les prestataires pour les guider dans un plan de soins individualisé axé sur les besoins uniques du membre."

Elle a noté que de nombreux adhérents au plan Advantage préfèrent recevoir des soins à domicile. Mais certains adhérents et leurs défenseurs affirment que cette option n'est pas toujours pratique ou sûre.

Patricia Maynard, 80 ans, employée retraitée de la cafétéria d'une école du Connecticut, se trouvait dans une maison de soins pour se remettre d'une prothèse de hanche en décembre lorsque son plan UnitedHealthcare Medic Advantage lui a notifié qu'il mettait fin à sa couverture. Ses médecins n'étaient pas d'accord avec cette décision.

"Si je restais, je devais payer", a déclaré Maynard. "Ou je pouvais rentrer chez moi et ne pas m'inquiéter d'une facture". Sans assurance, le coût quotidien moyen d'une chambre semi-privée dans sa maison de retraite était de 415 $, selon une enquête de l'État sur les tarifs des établissements en 2020. Mais rentrer chez elle n'était pas non plus pratique : "Je ne pouvais pas marcher à cause de la douleur", a-t-elle dit.

Maynard a fait appel, et la société est revenue sur sa décision. Mais quelques jours plus tard, elle a reçu un autre avis indiquant que le régime avait décidé d'arrêter le paiement, encore une fois malgré les objections de son équipe médicale.

Le cycle s'est répété dix fois de plus, selon Mme Krupa.

Les appels répétés de Maynard font partie de la procédure d'appel habituelle de Medicare Advantage, a déclaré Beth Lynk, porte-parole de la CMS, dans un communiqué.

Lorsqu'une demande auprès du plan Advantage n'aboutit pas, les membres peuvent faire appel à un "organisme d'amélioration de la qualité" indépendant, ou QIO, qui traite les plaintes de Medicare, a déclaré Lynk. "Si une personne inscrite reçoit une décision favorable de la part du QIO, le plan est tenu de continuer à payer le séjour en maison de retraite jusqu'à ce que le plan ou l'établissement décide que le membre ou le patient n'en a plus besoin", a-t-elle expliqué. Les résidents qui ne sont pas d'accord peuvent déposer un autre appel.

La CMS n'a pas pu fournir de données sur le nombre de bénéficiaires dont les soins en maison de retraite ont été supprimés par leur plan Advantage, ni sur le nombre de ceux qui ont réussi à faire annuler la décision.

Pour faciliter la lutte contre les refus, le Center for Medicare Advocacy a créé un formulaire pour aider les membres de Medicare Advantage à déposer un grief auprès de leur régime.

Lorsque UnitedHealthcare a décidé qu'elle ne paierait pas pour cinq jours supplémentaires en maison de retraite pour Christopherson, elle est restée dans l'établissement et a fait appel. Lorsqu'elle est retournée à son appartement, l'établissement lui a facturé près de 2 500 dollars pour cette période.

Après que Christopherson ait fait plusieurs appels, UnitedHealthcare est revenu sur sa décision et a payé la totalité de son séjour.

Mme Loomis a déclaré que sa famille reste "mystifiée" par l'épreuve de sa mère.

"Comment la compagnie d'assurance peut-elle refuser la couverture recommandée par son équipe médicale ? a demandé Mme Loomis. "Ce sont les experts, et ils ont affaire à des gens comme ma mère tous les jours".

KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec l'analyse des politiques et les sondages, KHN est l'un des trois principaux programmes opérationnels de la KFF (Kaiser Family Foundation). La KFF est une organisation à but non lucratif dotée d'un fonds de dotation qui fournit des informations sur les questions de santé à la nation.